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QUESTIONNAIRE DENTAIRE

1. Difficulté à ouvrir la bouche

oui

non

2. Difficulté à la mastication

oui

non

3. Dents sensibles

oui

non

4. Impression de grincer des dents

oui

non

5. Impression de mobilité dentaire

oui

non

6. Mauvaise haleine

oui

non

7. Gencives qui saignent

oui

non

8. Infection des gencives

oui

non

9. Qu’aimeriez-vous améliorer dans votre sourire ?

10. Peur du traitement dentaire

oui

non

11. Date de votre dernière visite :

12. Motif de la consultation (votre problème actuel) :

13. Avez-vous déjà suivi un traitement d’orthodontie ?

oui

non

QUESTIONNAIRE DE SANTE

Coordonnées du médecin traitant :

Avez-vous eu ?

1. Maladie des reins ou vessie

oui

non

2. Maladie du foie

oui

non

3. Trouble cardiaque

oui

non

4. Tension artérielle

oui

non

5. Souffle au cœur

oui

non

6. Saignement fréquent du nez

oui

non

7. Fièvre rhumatismale

oui

non

8. Maux de tête fréquents

oui

non

9. Troubles de l’estomac ; ulcère

oui

non

10. Asthme

oui

non

11. Diabète

oui

non

12. Problème thyroïdien

oui

non

13. Problème sanguin

oui

non

14. Problème articulaire

oui

non

15. Hématomes inexpliqués

oui

non

16. Mauvaise réaction à l’anesthésie

oui

non

17. Blessures à la face ou aux mâchoires

oui

non

18. Radiothérapie tête et cou

oui

non

19. Crise d’épilepsie

oui

non

20. Traitement psychiatrique

oui

non

21. Impression d’angoisse

oui

non

22. Cancer ou tumeur

oui

non

23. Etes-vous séropositif

oui

non

24. Prothèse de hanche

oui

non

Etes-vous ?

1. Allergique à un médicament

oui

non

- si oui préciser :

2. Sous traitement médical

oui

non

- si oui préciser :

3. Avez-vous pris de la cortisone dans les 12 derniers mois

oui

non

4. Saignez-vous facilement

oui

non

5. Fumez-vous

oui

non

- si oui combien par jour :

6. Buvez-vous de l’alcool

oui

non

- si oui combien par jour :

7. Enumérez les opérations ou maladies graves que vous eu ces 2 dernières années :

Femmes uniquement :

1. Etes-vous enceinte ?

oui

non

Questionnaire santé en ligne

Questionnaire

QUESTIONNAIRE DENTAIRE

QUESTIONNAIRE DE SANTE

Avez-vous eu ?

Etes-vous ?

Femmes uniquement :

Cabinet dentaire des Drs Michel CAMPIONE et Lucia TROTIGNON