Cabinet dentaire des Drs Michel CAMPIONE et Lucia TROTIGNON

Chirurgien-Dentiste à Mandelieu

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Cabinet dentaire des Drs Michel CAMPIONE
et Lucia TROTIGNON

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Oui

Non

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Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

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Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

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À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

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